[MTN 현장+]실손 중복가입자 보험 미지급 논란…약관이냐 행정지도냐
강은혜
[머니투데이방송 MTN 강은혜 기자] 2010년부터 5년 간 보험사들이 실손의료보험 중복가입자들에게 보험금을 덜 지급한 것으로 밝혀지면서 논란이 일고 있습니다.
실손보험 표준약관에 따르면, 실손보험 중복 가입자의 경우 약관에서 보장하지 않는 의료비를 제외한 '보상대상 의료비' 전액을 지급해야합니다.
예를 들어 보장한도 5000만원, 자기부담금 10%인 실손보험을 A사와 B사에 중복 가입한 계약자의 경우, 병원에 입원해 입원의료비로 1500만원을 냈다면 A사와 B사는 각각 750만원씩 총 1500만원 전액을 보상해야합니다.
하지만 실제로는 A사와 B사 합쳐서 자기부담금 10%를 제외한 1350만원만 지급해왔습니다.
보험사들은 그동안 보상대상 의료비 전액이 아닌 10~20%의 자기부담금을 차감하고 그 나머지 액수만을 지급해온 겁니다.
'전액을 지급하라'는 약관이 버젓이 있는데도 보험금을 제대로 지급하지 않은 이유에 대해 보험사들은 금융감독원을의 행정지도를 내세웁니다.
실제로 금감원은 지난 2010년 각 보험사들에 실손보험 중복가입자에게 본인부담금 10~20%를 차감하고 보험금을 지급하라고 공문을 내렸습니다.
문제는 중복 가입자에게 전액 보험금을 지급하라는 기존 약관을 그대로 둔채 행정지도만 지시했다는 겁니다. 약관상으로 계약자들은 전액 보험금을 받을 수 있음에도 불구하고 보험사들은 금감원 행정 지도에 따라 80~90%만 보험금을 지급했습니다.
금감원은 약관의 문제점을 인정하면서도 문제될 것은 없다는 입장입니다.
금감원 관계자는 "2010년 당시 자기부담금 10%를 제외하고 90%에 대해서 보험사가 연대책임을 지라고 공문을 내렸다"며 "약관에도 이런 내용이 반영됐어야했는데 공문만 내렸으니 아쉬운 것은 사실"이라고 말합니다.
하지만 "약관해석이 감독 원장에 있는데 공문이 없었다면 문제가 커질 수 있겠지만 공문이 있었으니 크게 문제 되지 않을 것"이라며 "행정지도 했다는 것도 약관의 일부로 해석해야 한다"고 설명합니다.
하지만 법조계에서는 보험 약관보다 금감원의 행정 지도가 우선시 될 수는 없다는 의견입니다.
A 법무법인 변호사는 "금감원의 공문은 단순한 행정지도에 불과하기 때문에 법률적인 구속력은 없고, 따라서 약관보다 우선시 될수는 없다"고 말합니다.
금감원 행정지도 여부를 알 수가 없는 가입자들은 매우 불쾌하기만 합니다.
한 실손보험 가입자는 "평소에는 약관에 따라 보험금을 줄 수 없다던 보험사가 자기들이 불리할 때는 약관이 무효라고 주장한다"고 분통을 터트렸습니다.
금감원의 지시를 따르긴 했지만 보험사들 역시 난처한 기색이 역력합니다.
한 보험업계 관계자는 "실손보험은 최대 30만원 이상 청구되는 건이 거의 없다. 10~20% 미지급 분이라고 해도 2~3만원인 경우가 많아 향후 개별 소비자들의 소송 등 민원이 이어질 가능성은 적다"면서도 "하지만 그동안의 미지급분에 대한 소급적용을 해야할 경우, 개별 보험사들이 할 수 있는 사항이 아니기 때문에 금감원의 지시가 있어야한다. 근본적으로 금감원이 일처리를 제대로 못해 발생한 일"이라고 불평합니다.
지난해 보험사들은 자살 보험금을 약관대로 지급하지 않아 금감원의 제재를 받고 소송에 휘말렸습니다. 또다시 약관대로 보험금을 지급하지 않은 실손보험 중복가입자 문제가 '제2의 자살보험금 논란'이 되는 것은 아닌지, 보험업계의 또다른 '뜨거운 감자'로 부상하고 있습니다.
머니투데이방송 강은혜(grace1207@mtn.co.kr)기자.
실손보험 표준약관에 따르면, 실손보험 중복 가입자의 경우 약관에서 보장하지 않는 의료비를 제외한 '보상대상 의료비' 전액을 지급해야합니다.
예를 들어 보장한도 5000만원, 자기부담금 10%인 실손보험을 A사와 B사에 중복 가입한 계약자의 경우, 병원에 입원해 입원의료비로 1500만원을 냈다면 A사와 B사는 각각 750만원씩 총 1500만원 전액을 보상해야합니다.
하지만 실제로는 A사와 B사 합쳐서 자기부담금 10%를 제외한 1350만원만 지급해왔습니다.
보험사들은 그동안 보상대상 의료비 전액이 아닌 10~20%의 자기부담금을 차감하고 그 나머지 액수만을 지급해온 겁니다.
'전액을 지급하라'는 약관이 버젓이 있는데도 보험금을 제대로 지급하지 않은 이유에 대해 보험사들은 금융감독원을의 행정지도를 내세웁니다.
실제로 금감원은 지난 2010년 각 보험사들에 실손보험 중복가입자에게 본인부담금 10~20%를 차감하고 보험금을 지급하라고 공문을 내렸습니다.
문제는 중복 가입자에게 전액 보험금을 지급하라는 기존 약관을 그대로 둔채 행정지도만 지시했다는 겁니다. 약관상으로 계약자들은 전액 보험금을 받을 수 있음에도 불구하고 보험사들은 금감원 행정 지도에 따라 80~90%만 보험금을 지급했습니다.
금감원은 약관의 문제점을 인정하면서도 문제될 것은 없다는 입장입니다.
금감원 관계자는 "2010년 당시 자기부담금 10%를 제외하고 90%에 대해서 보험사가 연대책임을 지라고 공문을 내렸다"며 "약관에도 이런 내용이 반영됐어야했는데 공문만 내렸으니 아쉬운 것은 사실"이라고 말합니다.
하지만 "약관해석이 감독 원장에 있는데 공문이 없었다면 문제가 커질 수 있겠지만 공문이 있었으니 크게 문제 되지 않을 것"이라며 "행정지도 했다는 것도 약관의 일부로 해석해야 한다"고 설명합니다.
하지만 법조계에서는 보험 약관보다 금감원의 행정 지도가 우선시 될 수는 없다는 의견입니다.
A 법무법인 변호사는 "금감원의 공문은 단순한 행정지도에 불과하기 때문에 법률적인 구속력은 없고, 따라서 약관보다 우선시 될수는 없다"고 말합니다.
금감원 행정지도 여부를 알 수가 없는 가입자들은 매우 불쾌하기만 합니다.
한 실손보험 가입자는 "평소에는 약관에 따라 보험금을 줄 수 없다던 보험사가 자기들이 불리할 때는 약관이 무효라고 주장한다"고 분통을 터트렸습니다.
금감원의 지시를 따르긴 했지만 보험사들 역시 난처한 기색이 역력합니다.
한 보험업계 관계자는 "실손보험은 최대 30만원 이상 청구되는 건이 거의 없다. 10~20% 미지급 분이라고 해도 2~3만원인 경우가 많아 향후 개별 소비자들의 소송 등 민원이 이어질 가능성은 적다"면서도 "하지만 그동안의 미지급분에 대한 소급적용을 해야할 경우, 개별 보험사들이 할 수 있는 사항이 아니기 때문에 금감원의 지시가 있어야한다. 근본적으로 금감원이 일처리를 제대로 못해 발생한 일"이라고 불평합니다.
지난해 보험사들은 자살 보험금을 약관대로 지급하지 않아 금감원의 제재를 받고 소송에 휘말렸습니다. 또다시 약관대로 보험금을 지급하지 않은 실손보험 중복가입자 문제가 '제2의 자살보험금 논란'이 되는 것은 아닌지, 보험업계의 또다른 '뜨거운 감자'로 부상하고 있습니다.
머니투데이방송 강은혜(grace1207@mtn.co.kr)기자.
