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'문 케어' 반사이익, 내년 반영 안한다..실손보험료 대폭 인상 예고

'문재인 케어 반사이익' 내년 실손보험료 조정 반영 안하기로
"반사이익 추산 결과와 실제 의료서비스 이용, 상당한 괴리 판단"
내년 실손보험료 두자릿수 대폭 인상 불가피
김이슬 기자


정부가 건강보험 보장성을 강화하는 이른바 '문재인 케어'에 따른 실손의료보험 보험료 인하 효과를 내년 보험료 조정에 반영하지 않기로 했다. 문 케어 효과가 사실상 사라졌다는 의미로 결과적으로 내년도 실손보험료의 두자릿수 대폭 인상이 불가피할 전망이다.

금융위원회와 보건복지부는 11일 오후 정부서울청사에서 '공·사보험 정책협의체'를 개최하고 내년도 실손보험료 조정에 문 케어 반사이익 산출 결과를 반영하지 않기로 최종 결정했다. 반사이익 산출 결과와 실제 의료 서비스 이용에 상당한 괴리가 있다는 판단에서다.

협의체에 따르면 건강보험 보장성 강화에 따른 실손보험금 지급 감소분을 추산한 결과 문케어 시행 이후 올 9월까지 나타난 감소효과는 6.86%로 나타났다. 지난해 1차 반사이익을 산출한 이후 시행된 보장성 강화 항목만의 지급 감소효과는 0.6%였다.

하지만 이번 반사이익 추산 결과가 실질 의료 현장과 들어맞지 않는다는 지적에 따라 내년 실손보험료 조정에는 반영하지 않기로 했다.

협의체는 "이번 결과는 자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대됐으며, 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집 건수가 실제 의료 서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다"고 밝혔다.

복지부 관계자에 따르면 건강보험 자료상 지난해 뇌혈관 MRI 이용건수는 60만건이었으나 이번 연구에 활용한 표본은 600건 수준이다.

협의체는 "뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용보다 과소 표집됐을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단했다"고 밝혔다.

결과적으로 정부는 이번 추산 결과를 내년 실손보험 보험료 조정에 반영하지 않고, 의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 DB를 우선 구축한 뒤 내년중 반사이익 규모를 재산출해 2021년도 보험료 조정에 반영할 방침이다.

보험업계는 그동안 130%까지 치솟은 실손보험 손해율을 토대로 내년도 실손보험료를 20% 수준으로 인상해야 한다고 주장해왔다. 아직 인상률이 결정되지 않았지만, 보험료 감소분이 사라짐에 따라 두자릿수 인상은 불가피할 전망이다.

한편 복지부는 건강보험 비급여 관리 강화 계획도 내놨다. 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화를 추진하고 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용할 계획이다.

현재 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 기존 340개에서 내년 500개 이상으로 늘리고 공개 의료기관도 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.

비급여 진료시 의료진은 환자에게 충분한 사전 설명을 한 뒤 동의서를 받도록 절차를 강화하고, 비급여에 대한 표준화에도 나선다.

김강립 복지부 차관은 "비급여 진료에 대한 사전 설명과 동의 절차를 마련하는 한편 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화하겠다"고 밝혔다.

이와 함께 금융위는 내년 중 실손보험 구조 개편을 추진하기로 했다. 의료기관의 과잉진료와 소비자의 과다 의료이용을 최소화하기 위한 조치다.

손병두 금융위 부위원장은 "의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입을 검토하고 실손보험의 보장구조와 자기부담률에 관한 의견을 청취해 개선방안을 마련하겠다"며 "소비자들의 불편 해소를 위해 실손보험 청구 간소화에도 적극 나서겠다"고 밝혔다.




김이슬 머니투데이방송 MTN 기자

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