[약의보감]4050 젊은 심근경색 환자…PCSK9 억제제 '주목하라'

급성심근경색은 돌연사 원인의 80~90%를 차지하는 질환으로 알려져 있다. 특히 심근경색을 경험한 환자가 재발할 경우 사망률은 최대 85%에 달한다.

전문가들은 4050대 젊은 나이에 심근경색 기왕력(환자가 과거에 경험한 질병)을 가진 환자는 재발을 막기 위해 생활습관 개선과 기저질환에 대한 적극적인 약물 치료가 필요하다고 조언한다.

'나쁜 콜레스테롤'이라 불리는 LDL 콜레스테롤(이하 LDL-C)은 심근경색의 대표적인 위험 요인으로, LDL-C 수치가 낮을수록 심근경색 발생 위험도도 그에 비례해 낮아진다.

심근경색의 기왕력이 있는 고위험군 환자는 2차 예방을 위해 LDL-C를 '70mg/dL 미만'으로 낮춰야 한다.

◆심근경색 재발예방 새로운 패러다임 'PCSK9 억제제'

문제는 LDL-C를 '70mg/dL 미만'으로 낮추는 데 어려움을 호소하는 환자다. 일반적으로 심근경색증 환자를 대상으로 LDL-C 강하를 위해 고강도·고용량 스타틴을 처방한다.

스타틴은 혈중 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 대표적인 고지혈증 치료제로, 나쁜 콜레스테롤 수치가 높은 환자 10명 중 9명은 복용한다. 하지만 스타틴을 복용하는 일부는 12개월 넘게 치료를 지속해도 LDL-C이 70mg/dL 미만으로 떨어지지 않는 것으로 알려졌다.

PCSK9 억제제는 비스타틴 계열 신약으로 나쁜 콜레스테롤 조절이 전혀 되지 않는 심근경색 초고위험군 환자들의 의학적 미충족 요구를 해결할 것으로 주목 받고 있다.

PCSK9은 (간)세포 세포막에 있는 LDL 수용체의 분해를 촉진해 혈중 LDL-C이 (간)세포내로 이동되는 과정을 억제하는 효소다. 이 효소의 기능을 비활성화 시키는 PCSK9 억제제는 PCSK9의 기능을 억제해 LDL 수용체의 활성을 높이고 결과적으로 혈중 LDL-C 수치를 빠르고 강력하게 떨어뜨린다.

한국지질동맥경화학회, 미국심장학회(ACC) 등 국내외 진료 지침은 스타틴 치료에도 LDL-C 수치가 70mg/dL인 심근경색 환자에게 PCSK9 억제제를 병용하도록 권고한다.

◆PCSK9 억제제, 심혈관질환 재발 예방 효과 입증

현재 국내 출시된 PCSK9 억제제는 다국적제약사 암젠의 '레파타'와 사노피의 '프랄런트(알리로쿠맙)' 2종으로, 모두 심혈관질환 재발 예방 효과를 입증 받았다.



레파타는 대규모 임상 연구(FOURIER)에서 심근경색을 포함한 심혈관질환 환자를 대상으로 빠르고 지속적인 LDL-C 강하와 심혈관질환 예방 효과를 입증했다.

기존 치료에 실패한 심혈관질환 환자에게 레파타를 투여했을 때, 목표 LDL-C 수치(<70mg/dL) 달성률은 87%였고, 76%는 25mg/dL까지 빠르게 낮아졌다.

심근경색 경험 환자와 같이 심혈관질환 초고위험군의 경우 LDL-C가 낮을수록 주요 심혈관질환 위험 개선에 도움을 준다고 알려져 있다.

레파타는 광범위한 심혈관질환에 대한 위험 감소 효과도 확인했다. 약물 치료 시 심근경색이나 뇌졸중이 발생하거나 심혈관질환으로 사망하는 등 심혈관계 사건 발생 위험이 20% 감소시킨 것.

프랄런트도 모든 원인에 의한 사망 위험은 29%까지 감소시켰고,이전에 급성관상동맥증후군을 경험하고, 스타탄 치료를 3년이상 받은 환자들의 사망률도 22% 낮췄다.

이 밖에 관상동맥 심장질환으로 인한 사망, 비치명적 심근경색, 치명적 및 비치명적 뇌졸중, 입원이 필요한 불안정 협심증 등 주요 심혈관 이상반응(MACE)의 복합 위험을 가짜야 대비 약 15%까지 더 감소시켰다.

강남세브란스병원 심장내과 홍범기 교수는 "스타틴을 포함한 지질저하제가 심혈관질환 예방 효과를 입증하기까지 6~7년 이상 오랜 연구 기간이 소요된다"며 "반면 레파타 등 PCSK9 억제제는 연구들을 통해 고령, 고혈압, 당뇨, 흡연 등 심혈관질환 위험이 높고 LDL-C 관리가 어려운 고위험군 환자에서 확실한 심혈관질환 예방 효과를 입증했다"고 설명했다.

홍 교수는 또한 "심근경색은 40~50대, 심지어는 30대 젊은 남성을 위협한다는 점에서 사회적 부담이 큰 질환"이라며 "LDL-C를 1년 안에 70mg/dL 미만으로 낮추지 못하면 심근경색 재발 위험이 높아지는 만큼, 스타틴 치료에 실패한 심근경색 환자에게 보다 적극적으로 PCSK9 억제제를 병용 투여할 수 있도록 치료 환경이 조성돼야 한다"고 피력했다.