보험가입 후 달라진 '암 기준'에 분쟁...어떻게 적용되나

# 암 보험에 가입한 A씨는 ‘경계형 악성의 유두상 장액성 낭선종’ 진단을 받았다. 해당 질병은 보험계약 체결 시점에는 악성 종양으로 분류됐다. 하지만 그 사이 암보험 약관이 개정되면서 악성과 양성의 중간인 '경계성 종양'으로 구분이 변경됐다. 이에 보험사는 A씨의 초기 보험계약 시점에 따라 암 보험금 6,000만원을 지급할 지, 실제 진단 시점에 적용되는 경계성 종양 보험금 600만원을 지급해야 할 지를 두고 문제를 제기했다.

이에 금융감독원 분쟁조정위원회는 위의 분쟁 사례에 대해 보험사가 보험계약 체결 시점의 기준, 즉 과거 암 보험 약관을 적용해 경계성 종양 보험금이 아닌 암 보험금 6,000만원을 지급해야 한다고 최종 판단했다.

종양은 악성과 양성으로 구분된다. 악성의 경우 명확한 암으로 진단된다. 이 중간을 뜻하는 경계성 종양은 암은 아니지만 향후 암으로의 전이 가능성 등을 고려해 일종의 ‘유사암’으로 취급된다. 일반암 보험금의 10~30% 수준으로 보험금을 지급하는 것이 일반적이다.

암 보험 약관상 암을 정의하는 한국표준질병·사인분류(KCD)가 여러 차례 개정됨에 따라 보험계약을 체결한 시점과 진단을 받은 시점 사이에 특정 종양의 분류가 악성 종양에서 경계성 종양으로 변경되는 경우가 발생하기도 한다.

이와 관련, 보험연구원은 5일 '암 분류 기준의 변경 관련 분쟁사례' 이슈 분석을 통해 보험계약 체결 시점과 진단 시점 사이에 암 분류 기준에 변경이 생긴 경우, 어느 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단해야 하는지가 쟁점이 될 수 있다고 지적했다.

이어 향후 진단 시점의 약관 기준에 따라 암 해당 여부를 판단한다는 내용을 약관에 명시하는 방안을 고려할 필요가 있다고 주장했다. 암보험은 암 진단이 확정됐을 때 보험금을 지급하는 것인 만큼, 암 해당 여부를 진단 당시의 기준에 따라 판단하는 것이 합리적일 수 있다는 설명이다.

또한, 보험연구원은 "반대로 개정된 암 보험 약관상 새롭게 악성 종양으로 분류되는 경우에는 해당 질병도 포함한다는 내용이 약관에 명기돼 있기 때문에 이 경우에는 진단 시점을 기준으로 적용돼 암 보험금 지급 대상에 해당돼 지급 범위가 확대됐다"고 말했다.

아울러 일본의 경우 암보험 약관에서 악성신생물을 정의함에 있어 계약 시의 기준이 아니라 진단 확정 시점의 기준에 의한다는 내용을 약관에 명시하고 있다는 점도 부연했다.

반면, 이 분쟁과 관련해 금감원의 분쟁조정위원회는 "개정된 암보험의 약관은 암에 대해 악성신생물의 범위가 ‘확장’되는 경우에 그 질병까지 악성신생물로 추가한다는 의미이지, 반대로 악성신생물의 범위가 ‘축소’되는 경우에는 적용되지 않는 것"이라고 판단했다.

유지승 머니투데이방송 MTN 기자