[부실 의료자문 실태]②보험계약자 권리인데도..."자문 거부하면 지급없다"
[MTN deep] 의료자문 필수 동의사항 아닌데 강제...약관에 있는 병원 선택권은 박탈유지승 기자
[앵커멘트]
보험사는 보험계약자의 의료자문 동의서만 확보하면, 이름을 숨긴 제3의 의사에게 치료가 적절했는지 자문을 받을 수 있는데요. 이 결과를 근거로 보험사는 보험금 지급을 거부하거나 전액이 아닌, 일부만 지급할 수 있습니다. 과잉 진료를 받았다며 보험사기로 수사 대상에 올릴 수도 있습니다. 그렇다면 보험사들의 의료자문 동의 절차는 어떻게 진행되고 있을까요? 부실 의료자문 실태 연속보도, 유지승 기자입니다.
[기사내용]
의료자문에 동의하면 보험계약자의 주치의 판단보다, 서류로 검토하는 자문의 의견이 보험금 지급의 결정적인 기준이 됩니다.
보험 표준약관에 따르면 의료자문 의사를 선정할 때 보험계약자와 보험사가 함께 정하도록 되어 있지만, 현실은 그렇지 않았습니다.
[김모씨 / 보험계약자(피보험자) : 물어보셨어요? 안 물어보고, 왜 안 된다고 하시는거에요?]
[K손해보험사 보상 담당 : 고객님들이 요청하시는 병원이 아니라.저희가 선정한 병원. 가능한 병원으로. 그 두군데가 제외가 됐고요. 해당이 없습니다.]
[김모씨 / 보험계약자 : 왜 해당없는지 저한테 알려주세요. 무조건 안된다고 얘기하시지 마시고.]
[K손해보험사 보상 담당 : 자, 고객님들께서 섭외하는 병원은 저희 회사에서 인정을 안하고 있어요.]
[김모씨 / 보험계약자: 그럼 업체명도 알려주시고요. 제가 물어볼게요. 왜 안되는지 확인해볼게요]
[K손해보험사 보상 담당 : 교수님이 안받으시는거에요. 고객님]
[김모씨 보험계약자 :교수님이 안받아주신다고요? 받아주신다고 제가 확인했는데요?]
[K손해보험사 보상 담당 : 저희가 진행하는 자문업체에서는 지역병원은 없어요.]
결국 김씨는 보험사가 제시한 병원 단 한 곳에서만 의료자문(동시감정)이 가능하다고 통보 받았습니다.
의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 심사를 중단하겠다는 보험사도 있었습니다.
[M손해보험사 보상 직원 : 의료자문에 협조 안하시면 처리는 안 됩니다. 다른 보험사도 다 (보험금) 지급 안하고 있습니다.]
이 뿐만이 아닙니다. 의료자문 동의는 문서로 받아야 하지만, 일방적으로 진행하는 곳도 있습니다.
[박모씨 / 보험계약자 : (의료자문) 동의서에 사인한게 아니라서 이게 불법이라고 알아봤거든요. 그쪽에서 개인정보를 유출했다고 판단이 되니까.
[S손해보험사 손해사정사 : 고발하신다니까 법률적으로 조치하시죠. 고발하시든 간에. 경찰에 제출하시면 저도 경찰에 제출할게요. 그게 고객님의 견해이시니]
박씨는 의료자문에 응하지 않겠다는 의사를 분명히 밝혔지만, 결국 자문 결과서를 통보받고 보험금 지급이 거절됐습니다.
보험사들의 이런 행위들 괜찮은걸까. 모두 위법 소지가 있습니다.
[금감원 관계자 : (의료자문이) 필수가 아니죠. 약관에 강행 규정이 없기 때문에 필수는 아닌거고요. 경우에 따라 보험사가 과도하게 요구하는 경우가 있겠죠. 저희가 그걸 검토중에 있는 것이고]
그럼에도 현재 보험사의 이런 행위를 직접 규제할 방법은 없습니다.
금감원이 의료자문에 대한 모든 운영과 감독을 보험사 내부적으로 하도록 규정하고 있기 때문입니다.
[조윤경 변호사 : 의료자문이라는게 소송 전 단계에서는 법적 효력이 없다고 하더라도 사실상 강제적인 절차인데, 소비자들이 공정하게 참여할 수 있는 절차가 마련돼 있지 않고, 누군지 알 수 없는 유령 자문의에 의해 실질적으로 효력이 강제화 된거라 부당한거죠.]
투명한 보험금 지급을 위해 만들어진 의료자문. 하지만 그 과정은 정당하지 못했습니다. 보험사들의 횡포에 보험가입자들은 홀로 싸우고 있습니다.
유지승 머니투데이방송 MTN 기자
(편집 : 김한솔, 그래픽 : 정은지)
(편집 : 김한솔, 그래픽 : 정은지)
