[부실 의료자문 실태]③보험약관도 무시…보험사 "금감원이 그러라고 했다"
"금감원 권한 잘못 휘두를 경우, 책임지도록 법적 근거 마련해야"유지승 기자
[앵커멘트]
보험소비자는 보험사와 분쟁이 발생하면 금융감독원에 민원을 신청할 수 있습니다. 보험업법에 따라 보험사를 관리 감독하는 기관이기 때문인데요. 그런데 최근 보험사들이 오히려 금감원의 지침이라며 보험계약자에게 의료자문을 강제하는 상황이 벌어지고 있습니다. 금감원을 앞세워 보험약관 마저 무시하는 일들이 벌어지고 있습니다. 부실 의료자문 실태 연속보도, 유지승 기자입니다.
[기사내용]
백내장 수술을 한 최씨. 보험사에 보험금을 청구하자 의료자문에 동의해야 한다고 말합니다.
최씨는 자신이 가입한 보험약관에는 없는 절차라며 동의를 거부했는데, 보험사는 금감원의 지침이라 따를 수밖에 없다며 보험금 지급 거부를 일방적으로 통보합니다.
[K손해보험사 : 의료자문 안하면 처리 안되거든요.]
[최씨 / 보험계약자 :그러면 지금 금감원에서 지시해서 돈 안주는거에요?]
[K손해보험사 : 네 그렇습니다. 보도자료 내용 보셨잖아요.]
다른 보험사들 역시 금감원을 언급합니다.
[김씨 / 보험계약자 : (의료자문 안하면 보험금 지급이) 왜 안되는지 저는 이해가 안되서 그래요.]
[M손해보험사 : 그러면 금융감독원 통해서 회신을 받으세요. 고객님.]
[김씨 / 보험계약자 : 왜 자꾸 금융감독원만 얘기하세요.]
금감원은 보험사를 감독하고 소비자보호 역할을 하기 위해 설립됐습니다. 하지만 현실은 보험사의 강력한 방패가 되고 있었습니다.
[이씨 / 보험계약자 : 금감원에 전화 하니까 의료자문을 받으라고 그래서 의료자문은 약관에도 없는거 아니냐고. 나를 수술한 의사가 나를 알지 의료자문을 하는 사람이 나를 알겠냐고 하니까. 그러면 소송가야되지 않겠어요? 이렇게 하면서 저는 보험사 직원이 앉아 있는줄 알았어요.]
의료자문은 2013년 이전까지 보험약관에 없던 내용입니다. 이후 금감원이 보험사가 모든 지급 보험금에 의료자문을 할 수 있다는 문구를 추가했습니다.
약관 변경 이전의 보험계약자와 관계없는 내용이지만, 보험사들은 자체적으로 소급 적용하고 있고, 강제성이 없는 소비자 선택 사항임에도 의무인 것처럼 진행하고 있습니다.
상황이 이런데도 금감원에서는 현장감독에 대해 별다른 제재안을 내놓지 않고 있습니다.
금감원이 구체적인 현장감독 대신 내놓은 대책은 보험사를 위한 가이드라인.
의료법과 개인정보법과 충돌하고, 약관에도 없는 새로운 규칙을 만들어 오히려 혼란의 원인이 되고 있습니다.
[조윤경 변호사: (보험약관에) 의료자문 절차가 없었는데 그 이후에 변경하고, 변경한 걸 보험계약자에게 고지도 안 했거든요. 약관의 해석은 불리할 때는 소비자한테 유익되게 해석하라는게 법률 해석 원칙이거든요. 그 부분 없이 지금 오히려 소비자한테 불리하게 해석되게끔 계도가 되고 있는 거고.]
최근 보험사들은 백내장 환자에 대해 '세극등현미경' 검사지를 제출하도록 하고, 공통적으로 "혼탁도가 잘 보이지 않는다"는 등의 모호한 이유로 보험금 지급하지 않고 있습니다.
세극등현미경 기준은 약관에도 없고, 사전 계약자에 공지 하지 않은 내용입니다. 또 의사들 조차 인정하지 않고 있는 백내장 판단 기준입니다.
이런 사태가 반복되고 있는 데는 구조적 문제가 있습니다. 현재로선 금감원이 권한을 잘못 휘두르더라도 책임져야 하는 법적 근거가 없습니다.
[김미숙 / 보험이용자협회 대표 : (금감원이) 칼을 잘못 휘둘렀을 때 피해를 보는 쪽이 있으면, 피해를 구제해 줄 수 있는 법적 근거가 있어야 할 거 아니에요. 그랬을 경우에 금감원과 실제 업무를 하는 담당자를 대상으로 제재를 할 수 있는 법적 근거가 있어야 되는데 그런게 전혀 없는거에요.]
금감원이 보험사의 재정누수가 우려된다며, 충분한 논의없이 해결책으로 도입된 의료자문.
빈대를 잡으려다 초가삼간을 태우는 상황이 되고 말았습니다. 그 피해는 수술이 필요하거나 제때 치료를 받아야 하는 보험계약자들에게 돌아가고 있습니다.
(편집 : 오찬이, 그래픽 : 송수진)
